狂犬病預防與治療／劉振軒

（本文圖表請見圖片版）

介紹

狂犬病是由麗沙病毒所引起的一種急性腦脊髓炎，也是全球極為關注的人畜共通傳染病，在我國屬於第一類法定傳染病及乙類動物傳染病。一旦侵入中樞神經發病，致死率幾達百分之百，因此預防工作極為重要，必須要建立全民防疫共識，徹底執行防疫及檢疫工作，才能使國人與動物遠離狂犬病的威脅。

狂犬病病毒為彈狀病毒科（Rhabdoviridae）之麗莎病毒屬（Lyssaviruses），是單股RNA具套模之親神經性病毒。麗莎病毒屬除了典型狂犬病病毒（classic rabies virus）以外，還包含其他十分相似的病毒，如歐洲蝙蝠麗莎病毒（European bat lyssavirus）、澳洲蝙蝠麗莎病毒（Australian bat lyssavirus）、Lagos bat virus、Mokola virus與African Duvenhage virus等10餘種，這些類狂犬病病毒幾乎都以蝙蝠作為保毒宿主，在人類也會造成致死性的腦脊髓炎。狂犬病病毒對溫度敏感，加熱100℃（2分鐘）、60℃（30分鐘）、50℃（1小時）或40℃（2小時），均可使病毒失去活性。狂犬病病毒亦可被1%次氯酸鈉（俗稱漂白水）、45-75％乙醇（俗稱酒精）、脂溶劑（肥皂水、乙醚、氯仿、丙酮）、碘製劑、四級氨、甲醛、苯酚（又稱石炭酸）、胰蛋白酶及β-丙內酯（β-propiolactone）等消毒劑，以及pH < 3或 > 11環境、紫外線及陽光不活化，故在一般環境中無法長久存活。

於日治時代，文獻上即有記載臺灣發生狂犬病的紀錄。民國37年前，臺灣數十年不曾發生狂犬病。直到民國37年6月17日，由臺大醫院林宗義醫師發現全臺灣第一個狂犬病病例。自民國45年起，由農復會與臺灣省衛生處展開畜犬全面注射美國進口之疫苗，並撲殺野犬等控制動物傳染窩的措施，此政策在當時順利控制了狂犬病的疫情。最後一個人的死亡病例發生於民國47年，而最後一頭犬的死亡病例發生於民國48年，之後直至民國50年皆未有病例報告，我國政府即正式宣布撲滅狂犬病，自民國37年至47年全臺死亡人數782人。民國91年、101年、民國102年各發生一例自境外移入病例，病人皆已死亡。行政院農業委員會於2013年7月公布國內野生鼬獾與錢鼠檢測出狂犬病病毒，並向世界動物衛生組織通報，自此臺灣又列為狂犬病疫區。但比較近年與早年的狂犬病，兩者應屬獨立事件。(表一)

流行病學

狂犬病目前為全球前10大傳染病死亡原因之一，每年因狂犬病造成的死亡人數估計為55,000人，其中3.1萬人在東南亞，2.4萬人在非洲，大於日本腦炎、登革熱及黃熱病死亡總人數。單就美國而言，每年約需花費3億美金的防治經費，而每年約有1.6萬~3.9萬人接受狂犬病暴露後預防治療（Post-exposure prophylaxis; PEP）。在美、加及西歐國家由於犬實施疫苗注射，狂犬病已變成地方性疾病，主要發生在野生動物；在亞洲、拉丁美洲及非洲，亦成為地方性疾病，主要發生在犬、野生動物及遭患犬咬傷而感染人的病例。而南美洲牛隻罹患狂犬病病例，主要是藉吸血蝙蝠來傳播。在發達國家，狂犬病目前主要發生在野生動物儲主中，再從這些動物擴展到家畜和人。在世界一些地區（如美國和澳洲），蝙蝠狂犬病成為流行的重要儲主。2003年在南美野生動物咬傷之後患病死亡的人數首次超過因狗咬傷而患病死亡的人數。在自然界中，患病的野生動物是主要傳染源和病毒的儲存儲主，而病犬和貓為人和家畜的主要傳染源。

依據2011及2012年歐洲狂犬病監控统計，分別有5801例及7039例，家畜及野生動物各佔一半，其次蝙蝠，而人的病例分別有12例及11例。亞洲一年平均超過3萬人死於狂犬病，是全世界病例數最高的國家，2011年就有39000人死亡，占全世界狂犬病死亡人數59%。以中國為例，病例大多發生在鄉村地區，以農民與小孩為最主要感染者，絕大多數皆因患病犬隻咬傷而感染（犬源狂犬病）。非洲是僅此於亞洲，第二嚴重的疫區，一年約有24000人死亡，平均每20分鐘就有一人死於狂犬病。而非洲的困境包含了民眾的無知與貧窮，導致許多民眾被感染後沒有接受治療，或是無法負擔暴露後預防之費用，許多國家亦有免疫球蛋白缺乏及疫苗不足的問題。此外，開發中國家缺乏完整的疫情通報體系。在大多數法語系非洲國家中，狂犬病並不列為須通報的疾病，而能協助確診的實驗室甚少，這些都導致真正的發生率難以評估。

本病幾乎可以感染所有溫血動物。包括犬、貓、馬、牛、羊、豬、野生動物及人等。2010年美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）報告美國48個州及波多黎各，共有6154例動物及2例人類狂犬病，2011年報告美國49個州及波多黎各，共有6031例動物及6例人類狂犬病。其中動物病例有92%發生於野生動物（1980年以來野生動物都佔90%以上）。感染動物依次為浣熊（raccoons）、臭鼬（skunks）、蝙蝠（bats）、狐狸（foxes）、貓、牛及犬。值得注意的是這兩年都約有5.0%（303例）發生於貓，且貓是最多被報告有狂犬病的家畜，多於犬。貓感染主要是因為遭受染病或帶原狐狸、浣熊、臭鼬及蝙蝠的攻擊。

小型囓齒動物如松鼠、倉鼠、天竺鼠、沙鼠、花栗鼠、大鼠和小鼠，與兔型目動物目前幾乎很少被發現感染狂犬病，也少報告會傳染狂犬病給人類。在早期，世界各國曾有大鼠和其他嚙齒類感染狂犬病的報告，但他們感染人類的可能性十分低。此外，當時的診斷技術也值得質疑。在狂犬病盛行地區，檢測數萬隻野生與住宅區齧齒動物，發現僅有極少數陽性病例，這些感染動物並非狂犬病的主要宿主，在流行病學與疾病傳播上也不扮演重要角色。

傳染途徑

人類感染狂犬病最通常的途徑是被感染的狗、貓、野生動物及蝙蝠所咬抓傷。牛、馬和其他溫血動物雖然可感染狂犬病，但傳給其他動物和人的情況極少發生。本病亦可藉由經傷口或黏膜接觸含有病毒組織或唾液感染，曾有少數報告指出通過胎盤感染胎兒及器官移植而感染，或是在蝙蝠洞中吸入病毒所引起。血液、尿液、糞便與其他體液並不被認為具有傳染力。

致病機轉

大部分狂犬病病例是遭受狂犬病動物咬傷後，帶有病毒的唾液注入而感染。病毒首先於傷口附近的骨骼肌細胞中複製，在酸性環境下（pH < 6.0）可促使病毒的G-protein spikes與骨骼肌細胞膜nicotinic acetylcholine receptors（nAchRs）結合，與細胞膜融合形成內噬小泡進入細胞質內，隨後進行脫殼、轉錄、大量複製後，病毒經由出芽方式釋出。病毒藉由神經肌肉交接處運動終板 (motor end plates)，進入軸突後快速地以每天5-100 mm的速度經逆神經元軸突傳遞 (retrograde axonal transport) 上行侵入中樞神經系統（脊髓及腦）。若病毒含量甚高，或是咬傷時直接傷及神經叢，亦可能直接侵入神經而不經過肌肉複製。病毒入侵腦部，大量病毒可存在大小腦、海馬角、延髓、腦幹及丘腦等處，再經由副交感神經傳播到唾液腺、胰臟、腎上腺、視網膜、角膜、皮膚神經、味蕾及心肌等臟器。迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損會造成呼吸肌、吞咽肌痙攣，臨床上出現恐水、呼吸困難及吞咽困難等症狀。交感神經受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經節、交感神經節和心臟神經節受損時，可發生心血管系統功能紊亂或猝死。當病毒侵入脊髓和腦幹，導致麻痺，患畜會呈現沈鬱、昏迷及呼吸異常，最後死亡。在唾液腺內病毒以出芽方式通過黏膜細胞，大量釋放到唾液排毒。

臨床症狀

狂犬病有明顯年齡和性別特徵，十五歲以下青少年及兒童約佔40%至60%，男女比例為2 :1。這可能與活動力及防禦力有關。但感染並不會全部發病，整體死亡率約38%至57%，但發病後死亡率幾乎高達100%。潛伏期（自感染至發病的時間）從數天到數年都有 (表二)，但多數病人被患病動物咬傷後2到3個月會發病。潛伏期的長短受到許多因素影響，包含咬傷時注入病毒量、病毒株、傷口大小及嚴重度、傷口離中樞神經距離及免疫力等。病人若沒有接受治療，發病後約1到2週內會死亡。

人的臨床表徵可分為前驅期、急性神經症狀、昏迷與死亡。前驅期之症狀無特異性，例如發燒、噁心、嘔吐、全身倦怠、頭痛、抑鬱、體溫微升、神經質、焦慮、昏睡、下痢、咬傷部位可能會有神經性疼痛（neuropathic pain）等。急性神經症狀可能為狂躁期或麻痺期，狂躁期病人有肌肉震顫、抽搐、恐水症、腦膜及小腦受侵害之症狀。由於興奮過度，半數以上病人喝水時，咽喉部肌肉有疼痛性痙攣，導致恐水症，唾液外流。病人有抽搐及劇烈咬合的動作，有些會死於狂躁高峰期。約有20%病人有麻痺期，出現肢體半癱或上行性麻痺。不論上述那一型病人，最後皆會進入昏迷期而死於心肌炎或心肺衰竭。另需注意的是非典型狂犬病症狀，亦類似腸病毒71型感染、日本腦炎或立百病毒感染，應加強醫護人員的鑑別診斷能力。

犬的臨床症狀一般分成：(一) 前驅期：症狀出現的前2-3天。行為改變、停止吃喝、喜歡獨處、頻尿、公犬性慾增加、不安、體溫稍高、瞳孔擴張、畏光及角膜反射不佳等；(二) 興奮期：此即所謂的瘋犬症候群。神經質具攻擊性，臉部表現警戒性與焦慮、散瞳、無目的吠叫及咬東西、增加不安感及狂暴。為本病最危險階段，可能攻擊人或動物；(三) 麻痺期：有些患犬興奮期短或不存在，即進入麻痺期而不會狂亂咬人或動物。喉頭肌肉麻痺，流涎且無法吞嚥。下顎常下垂。麻痺很快波及全身，最後昏迷死亡。死亡前，患犬有全身痙攣與共濟失調等症狀出現。

貓之臨床症狀類似犬，但症狀比犬更狂躁。一般症狀出現後2-4日即全身麻痺而死亡。牛、羊之臨床症狀變異性大。許多牛發情不正常，上行性麻痺及皮膚失去知覺。吞嚥肌肉麻痺伴隨食道阻塞。患牛出現興奮，具攻擊性或無精打釆。聲音改變，流涎及磨牙。

診斷

診斷可分為：(一) 臨床診斷，係基於咬傷或與帶病毒蝙蝠接觸等病史，配合臨床症狀；(二) 實驗室診斷：包括1. 實驗動物接種：以剛出生或離乳小白鼠行顱內接種10%疑似病例的腦組織液，10至20天發病後判定，但缺點是時間長，須觀察30天；2. 螢光抗體標示法：本法較準確又快速，可以檢測腦組織中的狂犬病毒抗原。此外亦有用免疫酵素染色法來診斷，效果亦不錯；3. 病毒分離：分離病毒後再以免疫螢光抗體法標示，準確率接近100%；4. 組織病理學檢查：腦組織切片檢查神經元細胞質中是否有奈格利小體（Negri body）（圖一），但是檢出率約在70%-80%之間; 及5. RT-PCR等方法。

治療（動物、人）

如遭動物抓咬傷，謹記4字口訣：記、沖、送、觀。(1) 記：保持冷靜，記住動物特徵。(2) 沖：以大量清水、肥皂沖洗傷口15分鐘，再用優碘或70%酒精消毒。 (3) 送：儘速送醫評估是否須暴露後預防治療。 (4) 觀：儘可能將咬人動物繫留觀察10日，如該動物罹患狂犬病，通常在5到8日內會有病徵變化。但若動物攻擊性非常高，則千萬不要冒險捕捉。

若能在出現臨床症狀（此指的是前驅期，而非急性神經症狀期）前積極給予正確的治療，狂犬病的發病機率會大幅下降。被咬傷後須盡速用水柱沖洗傷口，並以肥皂將傷口清洗乾淨，就醫讓醫生評估是否需給予暴露後預防治療。暴露後預防治療包含施打免疫球蛋白以及疫苗，於傷口處以浸潤式施打免疫球蛋白可提供被動免疫，將傷口位置的病毒中和；而疫苗則是使身體自行產生對抗狂犬病的抗體（主動免疫），這兩種免疫方式可有效抑制體內病毒含量；感染後未接受暴露後預防者，病毒在潛伏期後會在中樞神經內大量繁殖，造成臨床症狀，以及在唾液腺內繁殖，藉由唾夜排毒。（圖二）依照不同的情況會有不同的疫苗施打間隔天數，且若咬人之疑似染病野生哺乳動物檢測結果為陰性，或流浪犬貓觀察十日後無症狀，則可停止接踵疫苗。

預防（動物、人）

本病預防重於治療，一般罹患動物因為經由唾液中排毒，對人類或其他動物造成威脅，因此罹患動物應實施安樂死，並送檢腦組織。預防措施需注意下列事項：

家中犬貓確實實施疫苗注射：疫區犬貓一定要嚴格執行預防注射，在3個月齡應注射第一劑疫苗，以後每年定期補強注射，以保障人與動物的健康。

人與寵物避免接觸野生動物：如吸血蝙蝠及可能帶病毒的野生動物，如臭鼬、狐狸、浣熊及鼬貛等。目前臺灣狂犬病陽性之野生動物局限於鼬獾與錢鼠，尚無法確定其他野生動物是否也遭受感染，在完整流行病學調查結果出來以前，盡量避免接觸野生動物。

人類免疫：由於工作與職業關係，某些高危險群工作的人們，如獸醫師與野生動物園工作人員等，應接受狂犬病疫苗預防注射。

疫情通報

若看見死亡動物屍體，切勿自行處理，請立即撥打防檢局狂犬病通報專線0800-761-590（請留意，我救您），或直接通報當地動物防疫機關請專人處理。

如發現異常行為的動物，如狂躁或出現攻擊性等，請勿靠近動物，須密切注意動物行蹤，並盡快撥打防檢局狂犬病通報專線或通報各地動物防疫機關，委請動物防疫人員前來處理。

參考資料：沈永紹教授：臺灣撲滅重要動物傳染病光榮史－狂犬病篇。行政院農業委員會動植物防疫檢疫局。衛生福利部疾病管制署。

誌謝：本文撰稿期間，承臺大生農學院獸醫專業學院分子暨比較病理生物學研究所簡耀君研究生兼病理住院獸醫師協助提供並整理資料及慈濟大學病理學科許永祥醫師提供切片，特此致上謝意。

表一：狂犬病在臺灣發生之比較

表二：人與動物感染狂犬病病毒潛伏期及發病死亡時間

圖一：狂犬病的證據，腦組織神經元細胞質中存在奈格利小體（Negri body） (箭頭所示。人狂犬病小腦切片。蘇木紫-伊紅染色。(慈濟大學病理學科許永祥醫師提供)

圖二：暴露後預防(PEP)實施與否與狂犬病病毒致病關係 (美國CDC Recommendation and Reports, Mar 19, 2010/59RR02);1-9)