健保瞭望：分級醫療，臺灣準備好了嗎？

2016年12月16日「分級醫療，臺灣準備好了嗎？」媒體座談會於本院118會議室舉辦，與談人包括全民健保瞭望臺編輯郭年真 (健管所助理教授)、財團法人醫療改革基金會董事長劉淑瓊 (社工系教授)、中華民國醫師公會全國聯合會理事長邱泰源 (立法委員)、公醫時代代表黃致翰醫師及臺灣在宅醫療研究會召集人余尚儒醫師。此座談會主要是討論臺灣如何推動分級醫療，以回應衛福部近期公布之「推動分級醫療六大策略及24項配套措施」。主辦單位為國立臺灣大學、全民健保瞭望臺及財團法人醫療改革基金會。

「分級醫療」近年頻繁地在各種醫療制度相關的爭議中被提出，除了「醫師納入勞基法」，社區醫院經營困境、急診壅塞等議題，都將分級醫療視為解決問題的解藥良方。近日為了回應醫界、立法委員、民眾團體對改善醫療環境及改革全民健保的訴求，衛生福利部公布了「推動分級醫療六大策略及24項配套措施」。然而就臺灣目前現況而言，該如何實施「分級醫療」才會成功？衛福部的「六大策略」是否真能推動不同層級醫療機構之間，在門、急、住診的「雙向轉診」？，一同探討有哪些問題是六大策略無法解決、面臨了哪些挑戰?對民眾、醫院、診所又可能遇到了什麼衝擊?

●民眾在分級醫療的角色與需求被忽視，衛福部六大策略恐難解分級醫療沉●

綜觀目前衛福部推出的六大策略，大體上可以歸納為「增加健保給付」、「強化機構合作」、「鼓勵假日開診」、「限制大醫院初級照護病患比例」、「限制財團法人醫院招攬病患」、「調整部分負擔」、及「加強民眾宣導」等內容。但這些配套措施主要在回應醫界對於實施分級醫療的疑慮與期待，且有甚多措施仍在「研議」或「規劃」階段，特別是攸關何謂「輕症」或「初級照護」的客觀標準，醫界尚未有具體共識。然而從目前推出的六大策略內容來看，主管機關僅透過「部分負擔的調整」、「對民眾宣導」等措施，冀求部分民眾改變輕症至大醫院就醫的習慣。然而這樣是否足以引導民眾就醫習慣的改變？

●小病在小診所就醫，能否獲得跟大醫院一樣的品質？●

在醫療上，臺灣民眾看醫生，至大醫院看病，不只需要排隊還得多花錢，可見錢對於民眾來說並不是最重視的一環。民眾主要重視的地方，特別是醫術與醫療品質。事實上，許多民眾之所以信賴大醫院，主要是擔憂基層的醫療品質。當政府和醫界呼籲「小病至基層院所就醫」的前提，是否應該確保基層院所治療小病，也有和大醫院一樣的醫療品質？舉例來說，從健保署公布的醫療品質資訊來看，基層診所間在糖尿病照護的特定品質指標表現差異極大，且將糖尿病病患納入照護計畫的比例明顯低於各層級醫院，由此不難看出部分基層院所在「小病」的醫療品質顯有提升空間。

因此也建議衛福部應公開醫療品質資訊，協助病患選擇合適院所就醫，引導基層院所提升醫療品質的正向循環。在醫療院所端，則要制訂轉診指引，讓轉診醫師、接受轉診醫師、病患之間皆有所依循。其次是確保病歷資料能雙向互通，讓雙向轉診兩端的醫師間能即時獲得必要之資訊。

然而在轉診政策的制定更要思考其有效期間長度，如澳洲規定家庭醫師轉診到專科醫師，一年內有效。而英國則是經轉診後視需要，無限定就醫次數。但以臺灣來說，臺灣僅限當次一次轉診為限，而限用一次轉診是否合理，未來我們推動分級醫療後，是否該視臨床需要而做彈性的管理調整？到底如何轉診才適當，需要考量的變項非常多，若分級醫療與轉診制度欠缺「以病人為中心」思考與雙向轉診規劃，是在放逐原本在醫院就醫的病患，沒有辦法達到分級醫療制度希望帶來對病患照護、整體醫療品質提升的美意。

公醫時代黃致翰醫師也認為，民眾到大醫院看病，不少是因對診所缺乏信心。如有診所不願開立慢性處方箋、惡性競爭開立後線抗生素給感冒患者，或因業績壓力不讓患者轉診等一些扭曲的醫療行為，以致於民眾擔憂，更可能失去對基層的信任。另從政策的長遠面與宏觀面來看，其實「省錢」不該是推行一個政策的最重要目的。要真正成功的轉型為落實分級醫療的醫療體系，因此，我們認為，應以兩點為最主要的上位目標。第一，提供病人更好的照顧；第二，改善醫護人員的工作條件。唯有圍繞這兩個目標來設計並落實政策，才能真正達成理想的分級醫療體系。

●有「能力」且有「意願」承擔家庭醫師功能之基層院所有限●

當主管機關和醫界呼籲民眾配合政策，要改以基層院所作為初級照護（輕症）主要的求醫對象時，那些習慣大醫院看診的民眾，在眾多的基層院所中如何選擇？能承擔家庭醫師角色的基層院所到底有多少？現況下，有相當比例的基層診所其實只是「專科診所」，例如眼科、皮膚科、醫美、而非願意承擔家庭醫師的角色。目前參加健保署「家庭醫師整合性照護計畫」的診所，僅佔全國診所家數約3成；而提供「預防保健」服務項目的診所更少，例如臺北市、新北市僅約15%診所有提供「公費流感疫苗接種」，這樣的基層照護能量是否能配合分級醫療、雙向轉診政策的推動，恐有疑慮。

醫改會劉淑瓊董事長則說明，目前健保家醫群計畫已試辦13年，砸下上百億元，卻僅有13%民眾知道，且只涵蓋10%納保人口，需要照護的個案也只有48%納入收案，加入的診所更僅包含3成，顯見推行成效不佳；她也強調，要落實分級醫療，必須落實民眾健康素養教育、加強基層能量、提升基層品質與落實家庭醫師責任制，必須同時將健保法第42條同病同酬、43條部分負擔、44條家醫責任制，整套上路，讓醫學中心回歸救治急重難症，而非只漲部分負擔。

醫師公會全國聯合會理事長邱泰源立委也認為，「分級醫療」是目前解決醫療體系問題的最大關鍵手段，因此在第八期醫療網計畫中，應致力於將分級醫療落實清楚。但也說明其實現階段臺灣醫療教育偏向專科訓練，無法解決病人多重問題，必須從根源改變，建立醫院與基層診所均衡發展的醫療體系，看病給付必須適當，讓醫院不用搶門診、輕症患者。另外一定要加強社區醫療，必須強調基層全人醫療照顧的能力。

公醫時代代表黃致翰醫師亦認為，在臺灣早已過度專科化的情況下，醫學教育的師資與學習環境基礎，都是以專科教育為導向，缺乏培養初級照顧團隊合作能力的基礎。

臺灣在宅醫療研究會召集人余尚儒醫師以居家醫療的觀點描述，即便參加「全民健保家庭醫師整合照護計畫」會員，有80%的人，自己都不知道自己有家庭醫師，僅知道醫院內的「主治醫師」。醫療制度最大問題缺了「主治醫師權」的移轉程序，主治醫師權的轉移建構在信賴之上，因此轉銜照顧要做好，需要良好的溝通。

由此可知，臺灣目前能提供家庭醫師功能的人數不足，而民眾對於家庭醫師的角色定位也不清楚。病人面臨這茫茫醫海中，該如何選擇可信賴的診所擔任自己的家庭醫師是一大問題所在。

綜合以上問題，其實我們絕對支持政府「分級醫療轉診制度」，但以現階段的六大策略及配套措施仍感不足。政府應多加入思考，以民眾為中心，在民眾端必須盤點基層照護能量、增加公開基層院所醫療品質資訊、讓基層提升品質、落實家庭醫師責任制、雙向轉診及合理的醫療給付等等完整配套措施以外，應更加強引導民眾、教育其正確就醫的觀念，讓醫學中心真正回歸急重難症任務。也使每個家庭都有屬於自己的社區家醫群，為他們的健康把關，如此才能更能完善整體分級醫療轉診的制度。

媒體相關採訪報導：

羅真 (民105年12月16日)。分級醫療怎實踐?醫界：衛福部應教民眾選診所。聯合晚報。( http://health.udn.com/health/story/5999/2173352 )

江慧珺 (民105年12月16日)。學者批轉診配套差 健保署明年擴大家醫推轉診平臺。聯合報。( http://udn.com/news/story/9/2174256 )

李秉芳 (民105年12月16日)。分級醫療如何落實?醫改會：應以病人為中心。民報。( http://www.peoplenews.tw/news/345afaee-67b9-47a9-9796-1ebd36a09d0d )

黃興文 (民105年12月16日)。以民為本 落實分級醫療。中華日報。取自：( http://www.cdnnews.com.tw/news.php?n_id=4&nc_id=134921 )

李志華 謝其文 (民105年12月16日)。。衛福部推轉診 盼落實醫療分級制度。公視新聞網。取自：http://news.pts.org.tw/article/344053