金玉講座:在新世紀中治療糖尿病的展望(醫學院內科 戴東源教授)

   ※編 按:「金玉講座」是由楊瑞祥、楊信男、楊銀明、楊啟仁等   兄弟四人為發揚其父母楊金豹先生與楊顏玉霞女士熱心公益、關心   教育與學術發展之心志,並為協助臺灣大學提昇學術水準,嘉惠社   會國家而設立。每年定期捐款新台幣柒拾萬元,以三年為一期,共   計二期(六年)。專供符合「國立台灣大學講座設置辦法」之專任   教授或研究人員提出申請,得獎人經遴選同意後頒與學術獎金。    八十八學年度「金玉講座」戴東原教授演講會暨茶會已於1月28日   週五下午二時假醫學院醫學人文館大廳(仁愛路一段一號)舉行。   講題:「在新世紀中治療糖尿病的展望」。主持人陳維昭校長。   演講摘要如下:

一、糖尿病在台灣的現況

1.盛行率與發病率: 30-40歲以上者盛行率10%,折合總人口約4%左右,估計全台灣約有90萬糖尿病人口。依據1998年的健保資料的分析,總共有53.6萬接受藥物治療的糖尿病人,佔總被保險人的2.62%。換句話說,在估計總數為90萬病人當中,被診斷且在服藥的病人佔60%,未被診斷40%,這與先進國家相比,診斷率已相當接近了。年發病率30歲以上者0.9%~1.8%,總人口年發病率0.5~1%,每年發病的糖尿病人至少有11萬,數目相當驚人。

2.健保醫療費用負擔: 雖然診斷服藥病人只佔2.62%,但是門診就醫人次當中6.2%為糖尿病人。住院天數當中,糖尿病人佔25%。但是不管是門診或住院,專程為治療糖尿病只佔1/4,其餘3/4用在治療糖尿病合併症。1998年用於治療糖尿病患的費用佔總醫療費用11.5%,糖尿病人照顧成本為非糖尿病人的4.3倍,這與美國的數據相當接近。

二、糖尿病在台灣治療的現況

1.1998年10月到11月,我們曾經做一次調查,遍佈台灣的 25所大型醫院,包括 台大醫院在內,每一醫院隨機抽樣,經治療一年以上病例各100例,總共2440 例。其中第一型糖尿病人佔2.8%,可說是糖尿病中的少數民族,第二型病人佔 97.1%是國人糖尿病的主流。平均糖化血色素8.1%,早飯前血糖160 mg/dl,雖 然不儘理想,但是與同時調查其他11個亞太國家相比,在病人控制成績上,我 們名列第一。分析病人的藥物治療,其中用口服降糖劑者75%,合併使用口服 降糖劑及胰島素者佔10.2%,單用胰島素者13.7%。總結來說,在醫院治療病人 接受胰島素注射者佔24%。可見在醫師努力勸導下,接受胰島素注射的病人有 相當增加。

2.健保資料的分析: 口服降糖劑88%,合併使用口服降糖劑及胰島素者佔5%,單用胰島素者7%,合計接受胰島素注射者12%,為醫院病人的一半。這是納保糖尿病人的實情,其病況當然比醫院病人來得輕。

三、糖尿病治療的展望

1.第一型糖尿病: 又稱幼年型糖尿病,由於自體免疫作用,胰島素分泌完全受到破壞。如何來恢復如同正常人的胰島素分泌,就是治療第一型糖尿病努力的目標。(1)胰島素劑的改善: 最近有多種吸收快,作用時間短的胰島素應用到臨床治療。這種胰島素注射後馬上可以吃飯,不但方便,同時更重要的是合乎正常人吃飯時胰島素分泌的型態,有助於改善糖尿病的控制。(2)胰臟移植(3)胰小島移植: 在本世紀排斥藥物的發展,一定會使得移植的成績改善,但是提供可移植的來源很少,無法期待以20世紀的老方法來徹底解決第一型糖尿病人的問題。(4)人工胰臟: 在20世紀很多專家就致力於人工胰臟的研發。因為以目前治療方式,如果要把糖尿病控制得好,來減少合併症的發生,最麻煩也是最可怕的就是引發低血糖。人工胰臟就是靠葡萄糖感受器(Glucose sensor)來測定皮下組織的葡萄糖包括以螢光、紅外線等原理由體外來測量,再由此推算血糖濃度,經由電腦程式來控制胰島素的釋放量,而達到控制血糖的目標。這種非侵襲性的儀器不但減少病人的痛苦,促進血糖控制,同時也減少低血糖的發生,在本世紀初葉這種性能良好的人工胰臟,有希望上市,為第一型糖尿病人帶來了福音。

2.第二型糖尿病: 第二型糖尿病發生的原因相當複雜,最重要的原因為胰島素的目標器官像肌肉、脂肪、肝臟對胰島素作用有抗拒性,另外胰小島的細胞分泌胰島素也發生故障。這幾十年來糖尿病人就是靠目前還在使用的磺醯尿素劑、雙胍類及胰島素來治療。這些藥是好藥,但是沒有辦法把糖尿病人代謝的偏差完全矯正過來,同時在藥物使用當中細胞分泌胰島素的功能還會繼續惡化下去。因此糖尿病人的特異性病變如視網膜病變、腎臟病變及神經病變,非特異性病變像中風、心臟病、下肢血管的硬化、白內障等,繼續造成病人的痛苦及生命的威脅。有鑑於此,從20世紀的末葉,許多廠商致力於治療糖尿病新藥的研發,同時也有相當不錯的成績。像Acarbose可以抑制分解澱粉的酵素來阻礙酵素對澱粉的分解,因此減少葡萄糖的吸收,適當的劑量可能減低糖化血色素1%。Repaglinide雖然藥理作用也是促進胰島素的分泌,但是與食物一道兒服下去,作用很快出來,胰島素的分泌接近正常人的型態,集中於飲食後的3小時,降血糖作用不錯,同時低血糖的發生也減少。以上兩種藥物已經在台灣通過臨床試驗,並且已經獲得使用執照。但是由於價錢問題,健保病人還不能使用,令人覺得相當遺憾。3年前上市的胰島素感受劑(Insulin sensitizer)troglitazone,有減少胰島素抗拒性的作用。可惜由於降糖作用不強加上肝臟副作用,使用國家以美國、日本為主。這一類藥物目前在台灣試用的有兩種Pioglitazone及Rosiglitazane,依據在國外試用結果顯示,降糖作用較強且無肝臟副作用。如果順利在台灣通過試用,將是治療糖尿病的生力軍。在本世紀中還會出現的降糖劑,包括肝臟製造葡萄糖的抑制劑,脂肪溶解抑制劑以及脂肪酸氧化抑制劑。如果這些藥能夠順利通過考驗,可用來臨床治療的話,第二型糖尿病的治療將會完全改觀。

3.造成醫療費用重大負擔之合併症的治療: 針對糖尿病特異性病變,除了血糖控制以外,也有透過其他管道來促進合併症改進的藥物。雖然目前效果有限,但是抑制視網膜血管增生藥物,促使神經生長的nerve growth factor等新藥,必定在本世紀中會有開發的成果,有助於減少合併症的發生及惡化。透過更嚴格的控制血壓(控制在130/85 mmHg以下),戒菸、減低脂肪與蛋白質的攝取,更嚴格控制血脂肪(將膽固醇控制在200mg/dl以下,低密度脂蛋白膽固醇在130mg/dl以下),可減少中風,心臟血管合併症的發生。4.基因治療:(1)預防第一型糖尿病 由於與第一型糖尿病發病有關的基因甚多,無法像單一基因突變發生的遺傳疾病一樣,置換一個對偶基因即可預防。自體免疫攻擊目標為製造胰島素的細胞,以胰島素注射來增加第一型糖尿病高危險群對破壞細胞的抵抗力,為目前基因治療的一種方法。透過增加可減低細胞內氧化氮自由基的酵素活性,也有助於保護細胞。(2)細胞的再生 第一型糖尿病發生通常發病時,細胞所剩無幾,此時再來預防當然無效。這時就需要透過種種生長因子,譬如說血管內皮生長因子、肝細胞生長因子等來促使胰小島前驅細胞轉變為細胞,或是將人的肝細胞或腦下垂體細胞以基因工程賦予製造胰島素功能,另外將豬的細胞賦予製造人胰島素功能,並大量複製這些細胞後再移植到人體內,也是大家努力的目標。在本世紀一定會有更好的發展,能夠應用於臨床的治療。

四、台灣地區糖尿病醫療照護的革新

1.行為科學的引進 在病人的所有行為中,無論是病人或是醫護人員都有共識以飲食最為困難,其次為運動、服藥是合作度較高的一項。我們在追蹤過程主要是依靠HbA1c值。HbA1c值很高,只能告訴我們病人的控制不好,但是什麼地方做的不好,就必須靠詳細的行為評估來發掘。不幸的是臨床上大家注意的是病人的生物狀況,耗時、昂貴但侵襲性的檢查,大家認為是理所當然,醫師樂於安排同時病人也大都會接受。但是對病人行為的評估,如果程序不是簡單,省錢及方便的話,通常都不被採用,對於行為科學過於忽視,這是非常錯誤的。由於糖尿病一旦得病,可能需要終生治療,因此治療是否成功必須靠病人的合作。單單衛教是不夠的,光有糖尿病的知識,但是病人本身沒有求治的強烈動機,是無法發揮效果的。我們必須要多給予關心,支持,督導來加強病人的自我處置能力,以及加強求治的決心。只有醫療保險單位瞭解行為科學的重要性,並且在給付上適當反應,否則光喊重視的口號,對於糖尿病人的防治無濟於事。同時,在臨床應用方面多給一點研究經費,加強這方面的技巧。如此才有可能促進糖尿病的控制,大幅減少治療糖尿病合併症的醫療費用。

2.制度的大幅改善 目前台灣醫療方式對慢性病的防治最為不利。幾乎所有的病人集中於大醫院,耗時、耗錢又達不到理想的醫病關係,這是我們目前面臨的困境。回歸到英國、加拿大、澳洲的家庭醫師制度,讓病況較輕,沒有合併症的糖尿病人以及其他慢性病人在基層醫療單位,再度能受到家庭式比較溫暖的治療,是我們必須努力的目標。

五、糖尿病的預防

 在20世紀人類科技有驚人的進步,連帶地物質生活過於豐盛,因此造成第二型糖尿病在全世界快速增加。生活方式的返璞歸真,飲食粗糙一點,運動多做一點,體型減瘦一點,可以預防相當比例的第二型糖尿病,連帶地高血壓、高血脂、高尿酸也會適當下降。預防雖然辛苦,但比得了病再來治療,省錢又省力。 ■