臺大－北京協和醫學院交流紀實

文／蘇俊翰

近二十年來，臺灣與中國大陸經歷了快速發展，醫學教育日趨成熟和規範，在基礎醫學、臨床醫學，與醫學人文等方面的狀況日新月異。同時，兩岸在醫療衛生方面又有許多獨特的資源和特殊的難題，我們希望能夠讓兩岸的醫學生互相了解增進交流，在親身體驗中獲得啟示，從相互借鑑中得到進步。在此基礎上若能建立起長期穩定的交流合作計劃，實現穩定的醫學生交換。

臺灣大學醫學院與清華大學北京協和醫學院為兩岸醫學教育的標杆，均有悠久的歷史和獨特的文化，在兩岸醫學界佔有重要的地位。首先建立起兩校醫學院之間的臨床學生交流，增進友誼和互信，已推廣至更多優秀的醫學院校，將對未來亞太地區的醫學合作和進步起到重要作用。

主辦單位：臺灣大學亞太醫學生交流促進社、清華大學北京協和醫學院學生會

活動時間：2010年8月16日至8月22日活動地點：清華大學北京協和醫學院、北京協和醫院

2010年8月16日至8月22日，六名本校高年級醫學系學生組團參訪清華大學北京協和醫學院，這是繼今年三月北京大學所舉辦的「第一屆海峽兩岸醫學生交流活動」，本校第二次正式參與的兩岸醫學生交流活動。不同的是，本次「臺大－北京協和醫學院交流參訪活動」是完全由學生發起與主導籌辦的交流活動，可說是開此類交流活動之先例，感謝一路上兩校院方的高度支持與協助，讓本次活動能夠圓滿落幕。

期間本校學生實際參與協和醫院之臨床實習、社區醫學課程與門診教學，考察的重點著重於中國大陸的醫療環境、醫病文化、醫學教育與相關制度法規等。雖然僅有短短一週，但對本團成員算是開了很大的眼界，畢竟在臺灣獲得的許多關於中國大陸的資訊相對偏頗，難免產生些偏見，因此本次藉由親身體驗，破除了不少迷思也學到了不少制度背後的思維。團員回國後，將所見所聞收錄於成果報告書，對北京以及中國大陸的醫學教育與醫療環境做了整體回顧，收放於醫學院相關處室，可供各界參考。

有鑑於中國大陸的同學所獲得有關臺灣的資訊也相對偏頗，我們利用許多正式與非正式場合讓協和的同學更加認識臺灣──臺灣的歷史、文化以及醫療環境與制度等。會後詢問協和的同學們，大多反應良好，也認為若是能夠搭建交換學生制度勢必會非常熱門，也相信若他們能親自來臺灣，會有更深層的體會。

緣起

從橋上眺望四月的查爾斯河，河面映出兩旁的美景，步道上，人們悠閒地溜著狗，是那麼的愜意。波士頓的美景，依然清晰猶如昨日相逢，但隨著實習生活的開始，忙碌緊湊的生活步調旋即將我拉回現實。這次的北京之旅，宛如一場夢般，讓我重溫了已被封存的美好回憶。

四個月前，在當交換學生的我，認識了同樣是去哈佛大學見習的北京協和醫學院同學。我們相約一起交換見實習心得、出遊、漫談自己的夢想…甚至還一起洗手作羹湯，好不快樂！在回國前，我和北京協和醫學院的范俊平同學組成了訪問團，相繼訪問了哈佛醫學院的學務長、社區醫學主任等人，並於事後撰寫專題報導。過程中，我們培養出良好的默契，並萌生由學生搭建兩校交流橋樑的構想。

各自歸國後，我們開始著手於交流活動的籌劃，然而因為兩岸醫界之間長期以來缺乏交流，愈開此先例，著實困難。我們的願景是建立一個兩校間長遠穩定的交流互訪計畫（如：交換學生計畫），在這之前，我們希望先架構一個平臺讓兩校師生得以交流，藉此瞭解兩岸在醫學教育與醫療環境的異同，提供互相學習成長的契機。協和方面范俊平同學找了醫學四的楊遠帆同學負責溝通這次交流活動，臺大方面則由我和醫學六的劉昱亞同學一同負責，經過了兩個月的討論，我們終於討論出一個可行方案──藉由學生組織的力量來推動雙方的交流。

本次交流互訪計畫只是一個楔子，由臺大六位高年級醫學生參訪北京協和醫學院與協和醫院，參與臨床見實習。其間我們體會到兩岸醫療體制、醫病特色以及醫學教育的差異與背後的歷史、文化源由，也破除了許多過往的迷思和成見，收穫良多。同時臺大醫學院楊泮池院長亦邀請北京協和醫學院的醫學生來臺參與見實習，願屆時兩校能提昇彼此的互動與瞭解，為兩岸醫學師生交流創造嶄新的局面。

中國大陸醫學教育與醫療環境簡介

現況與導讀

中國大陸有相當多的醫學院，學制從五年制、六年制、七年制和八年制都有。本次我們所參觀拜訪的北京協和醫學院屬於採用八年制醫學教育的學校，八年制的醫學教育在中國大陸是被認為是最完整的醫學教育。除了北京協和醫學院之外，北京大學醫學院、上海復旦大學醫學院、廣州中山大學醫學院、湖南湘雅醫學院、四川華西醫學院等十所醫學院是中國大陸眾多醫學院之中少數實施八年制的醫學院，但雖然同為八年制的醫學教育，各個學校間也有不同的課程安排和基礎臨床訓練。八年制的醫學教育，基本上是建立在以美國醫學教育制度上的規劃做為藍本，採取的是大學院的預醫制與之後的學士後的醫學院的基礎臨床訓練制。以下就依各個方面來介紹目前中國大陸醫學教育發展的現況及面臨的困境。

學校方面

中國大陸人口眾多且領土廣大，因此對醫療的需求也相當大。因此有相當多的醫學院被創立，但是由於各地的發展不平均，城鄉差距相當明顯，醫學院間的素質也就有很大程度地參差不齊。目前中國大陸醫學教育發展簡列問題如下：

一、 醫學院數目雖然多，但素質參差不齊

目前中國大陸詳細的醫學院數量無法確切得知，但採取八年制目前僅有十所，且都是位於發展較為蓬勃的區域如北京、上海、南京、廣州等大都市，中國大陸省份很多，每一個地區都會有當地的醫學院。與北京協和醫學院內老師們會談過後，醫學院數目（此處包含西醫及中醫學校）保守估計超過一百所（註：以台灣為例，國內目前共有十三家醫學院；而以日本為例，全日本內共有八十八間醫學院。）由此可見接受嚴謹訓練的醫學生在人數上仍屬不足。

再者，各種醫學院的入學資格並沒有統一的標準，以八年制為例，學生高中畢業後接受全國統一的高考，進入大學體系，之後再轉入醫學院的醫學教育系統，但其他學制的入學方式相當多元，醫學生的素質也就大不相同。

最後，醫學訓練之後的學歷認證也顯示了中國大陸醫學教育的複雜性，以八年制為例，學生在接受完八年的醫學教育訓練後，得到的學歷是為醫學博士（MD, Doctor of Medicine），同我國醫學教育制度。而其他學制的醫學院畢業並不會授予醫學博士的資格，這使得在訓練後的醫生在臨床上更無法獲得相近水準的能力及認證，中國大陸的醫界目前便是處於這樣龍蛇混雜的狀態。

二、 城鄉差距明顯，畢業學生多半選擇留在少數幾個大城市

由於八年制醫學院全是位於中國大陸內高度發展的區域，各省份的學生擠進大城市去學習醫學，畢業後也因為大城市的工作機會及生活品質亦較其他未發展的省份良好，於是幾乎所有畢業生傾向留在原先的城市或是到其他大都市，如此的結果便是不但拉大了城鄉醫學發展與專業的水準差異，更使鄉村的醫學院沒有師資，更無法提升醫學院的程度。

值得另外一提的是，由於目前中國大陸的學術研究氣氛及教學重視程度尚且無法獲得重視。在經濟發展掛帥的情形下，大多數的醫師把生活重心放在臨床實務和賺錢上，使得醫學教育也面臨了師資缺乏及無法提升程度的困難。

三、 學校間資訊無法彼此溝通，授課內容及情形差異相當大

根據當地除了這十所八年制的學校會定期舉行會議互相交流之外，其他的醫學院並沒有已知的會議或是機會能夠互相交流。

四、 國家政策無法給予支援，私人資金投入受限

中國大陸政府目前對於醫學教育的重視可以說是還相當的少，對於醫學教育的經費多附含在配給醫院的經費之中，而私人的資金的投入也相當有限，北京協和醫學院原先由羅克斐勒基金會協助創立，在後來中國與美國斷交時亦失去了這個資金來源。

學制方面

以北京協和醫學院為例，北京協和醫學院的學生同國立台灣大學醫學院主要分為醫學系以及大學研究所兩種，醫學系的學生是由和其合作的學校北京清華大學所招生，並在北京清華大學校總區接受兩年半的預醫（pre-med）訓練，於三年級正式將課程遷至位於北京市中心的北京協和醫院中接受基礎及臨床的訓練。相對於醫學部（醫學系）的學生限定是修習清華大學預醫課程的學生，對於研究所的學生是採取接受全國大學畢業的畢業生的申請。就學制方面來說，北京協和醫學院與台大醫學院是相當相像。

教學環境及氣氛

個人在與當地的醫學生及教師，到醫院的醫師們相處之後發現，與台灣的師徒制相比，在北京協和醫院這裡老師與學生的感覺更像是同伴及同事。

臨床環境方面

個人在這次實際參訪北京協和醫學院及醫院之後，認為他們的臨床環境還有相當多的地方必須要改善。這並非是單指設備及建築物的老舊，而是一些臨床路徑及處置的處理方式。中國大陸的人口相當的多，而各地的醫學水平也大大不同，北京協和醫學院及醫院，為其最高的醫學機關，因此來自各地的疑難雜症便會湧入這裡。個人在這裡參觀的過程中，就在這裡看到很多以往只能在教科書上看到的疾病，或是常見的疾病，卻有著很晚期而典型的表現。以國家及社會來說這實在是不值得高興，但若是以一個醫師的養成來看，這樣的環境是使人相當適合學習而成長的。不過，也因為其高度分工及專業專科化的關係，這也使得醫學生在這裡受到的訓練過度地專科化，反而使學生教難以去接觸去照顧常見疾病及一般照顧病人的基本技能及技巧，和一位當地的醫學生聊過之後他說到，最近有位老師專門在和他們傳授各專科常見的疾病及處置，學生的反應及迴響特別好，因為在醫院裡這種常見的疾病反而不常見。這樣高度分科專業化在北京相當常見，而專科醫院的興起也相當並持續地蓬勃，就連北京協和醫院也不例外，一個大專科裡面往往只有幾個特別強盛的次專科。

學術研究方面

實際上，就這一次的參訪行程來看，由於也沒有太多時間和機會去接觸這方面的發展，但就在北京協和醫院醫學院的參訪過程來看，醫學研究是很缺乏開發的。不論是臨床結果的累積的臨床研究也好，還是更專門的基礎醫學研究也好，這些點在目前的協和都是相當缺乏發展的。也許是因為經費的關係，北京協和醫學院並沒有太多的經費花費在研究上。而醫師們的薪水，儘管時間充裕，但薪水的不合理並沒有辦法驅使他們去做研究，有的話也就是少數因為熱忱而去做研究的醫師了。此外在北京協和醫學院及醫院的醫師或是教師升等制度與台大醫學院及醫院並不相同，對於升等的要求並不要求學術著作，更不用說是國際期刊的點數要求了。不過，據當地的醫學生所說，學校近年來開始一一增加教師資格及醫師升等的條件，只不過應該是要因應醫師人數增加而位置有限而多設立的限制，只能說可能必須有更大的動機去驅動醫學研究在北京協和醫學院及醫院的發展。但是在另一方面，北京清華大學的學術研究就相當強盛並有相當好的成果，有幸我們能夠去參觀北京清華大學的生命科學院，北京協和醫學院的預醫學生就是在那裏接受教學，北京清華大學對於研究所給的經費及空間和條件相當充裕，並且同時更在興建自己的醫學院（這點目前仍很多爭議）及研究型醫院，總而言之，若是學術單位與臨床單位能夠更緊密地結合並發展，相信在學術及臨床發展上能夠有更好的成果。

校際、國際交流合作

北京協和醫院的國際交流可以追溯到當初它設立時，由洛克斐勒基金會所協助創立，並首度引進由約翰霍普金斯醫學院所開展的住院醫師制度，北京協和醫學院可以說是中國大陸與國際交流相當密切。相對於我們台大醫學院與日本，美國，荷蘭，新加坡當地醫學院有簽署交流及交換學生協定，北京協和醫學院主要是與美國的學校簽訂交流交換協定，主要的兩個學校為美國哈佛大學醫學院（HMS）及加州大學舊金山分校醫學院（UCSFMS），這兩所醫學院都是世界頂尖，每年會有設計好的課程提供兩邊學校進行交流。

教育、課程改革

目前北京協和醫學院對於醫學生的訓練仍是以課程的教授為主，如同每個有講課的課程，課程的內容，教師的師資，以及每個學生對於課程的接受度都不同，大致來說北京協和醫學院的學生與台大醫學院學生的學習情況是差不多的。台大醫學院從十多年前開始推行問題導向（Problem-based learning）的小班教學，到目前已經發展地相當良好並已經納入為正式課程。目前北京協和醫學院也正在評估並且試驗小班教學及問題導向學習的可行性及成效，可望之後可以大規模地推行使用。不過值得注意的是北京協和醫學院是由學生來主導發起使用問題導向學習的學習制度，在我們台大醫學院同學於當地所做有關問題導向小班教學的簡報過後，獲得不錯的迴響及和他們聊了許多，發現他們還有許多問題必須去克服，例如教材的設計，老師的安排，以及實際推行的事項，相信這些困難都能一一地被克服。

國家執照考試

與台灣的醫師執照考試不同的是，中國大陸這裡的國家執照考試為一階段的考試，試題範圍包括基礎醫學部分及臨床醫學部分，考題的形式（於當地醫學書店考察歷年考古題）基本上相似於多年前的台灣醫師執照考試，著重於背誦及單調題目問答。

中國大陸的醫師執照考試包含筆試和實際操作，後者的進行方式類似台灣目前規畫實行的高等臨床技能測驗（註：台灣目前現行醫師國考並無實際操作，僅有筆試），主要測試臨床的技術及接觸病人及疾病的方法，考題採用抽籤選題，但由於各地考官素質差異大，測驗效力仍有改善空間。

中文化教材及病歷的使用

中國大陸的醫學教育，他們將所有的專有名詞以及授課內容全部中文化，並使用中文病歷於醫療紀錄，近來台灣即將要推行病歷中文化的運動，相信可以借鏡於他們。在之前本以為使用中文書寫病例會產生許多困難實行的地方，但於當地看到他們書寫的中文病歷之後，儘管兩地在醫療背景及文化都有很大的不同之外，也開始覺得病歷中文化不是那樣地不可行，儘管做出改變是很痛苦的。有關於病歷中文化，在後面會有其他人做出更詳盡的介紹。

中國大陸的醫療制度簡介

中國大陸由於是採共產主義制度，因此對他們而言醫療是政府必須去共同統一分配的，因此在許多年前的中國大陸，醫療機構，醫師都是由國家所管理，去分配的。但在近十多年來由於中國大陸制度的改變，政府對資本主義的態度的放鬆，經濟發展的起飛，以及人民對醫療的重視。中國大陸在近幾年，醫療制度的發展已經是大大轉變，但是又新舊不齊，水準也是高低不齊。筆者也不是相當地熟，在此就只能以訪問當地的醫學院同學及老師或是非醫學相關背景的朋友，試圖來做出一個簡短的簡介。

中國大陸的醫院分級

中國大陸因為幅員廣大，因此醫院的分級及數量是相當地多，以往的分級主要是將醫院分為三級，每一級內又再分為甲乙丙級醫院，因此最高級的醫院便是三甲醫院，例如北京協和醫院就是最高級的三甲醫院。但近來政府當局正在規畫將三甲醫院之上設立更高級的醫院，特甲醫院，並以北京協和醫院的規格當作標準，相信在中國大陸這個醫療高度分科專業化的醫界，綜合性的醫院提供更全方位的照顧應該是特甲醫院的目標。

中國大陸醫院的高度分科專業化

如同上一項所說的，中國大陸的醫界目前正走向高度分科及專業化，專科醫院的出現是越來越多，而在綜合醫院裡面，也有特強科的出現。在傳統四大科裡面，某一個次專科的強勢也是趨勢。但是背後所造成的各科只顧自科的疾病，或是以病為中心的照顧，往往可能造成病人的不便及診斷上的延誤。

中國大陸的醫師生活：薪水與升遷

中國大陸的醫生在過去的時代是由政府所分配，因此新水是由政府所發，在公立醫院執業的醫生，薪水並不高。但近年來私人資金所設立的私人醫院興起，薪水由醫生的「業績」來決定，不過也由於醫生的薪水不低及水準不齊，政府的不友善，及人民的知識及文化水平不高，醫療這行業往往會落入以賺錢為主的服務業之中。而醫生的升遷，在之前是相當容易的，是以年資而非表現及考試評等來做為升遷的標準，但隨著醫生人數越來越多，地區醫療的不均，大多數人都選擇留在大城市執業，因此各種的制度也在目前開展。