本校醫學院最新學術成果發表

短流程分期雙膝人工關節置換使用硬膜外病患自控止痛法

不增加手術風險前提下 有效減少住院日數 術後疼痛獲得良好控制 加速開刀後復健

短流程分期雙膝人工關節置換併使用硬膜外病患自控止痛法(A組)，乃針對將臨床上需要作兩側人工膝關節置換的病患於手術前先進行硬膜外麻醉，待麻醉效果完全後接受第一側膝人工關節置換手術，手術結束後將硬膜外病患自控式止痛的機器與導管連結，並教導病人如何使用。第一側手術後兩天，病患再接受第二側手術，經由原本硬膜外導管給予局部麻醉藥物，可免除脊椎再挨一針，同時，病患可以在不增加手術風險的前提下，有效降低兩腿膝關節手術的住院日數，由於術後疼痛的問題得到良好控制，更可以加速開刀後的復健，儘早回復活動能力。不但提升了手術的效果，病患滿意度也大幅增加。傳統上兩側膝關節退化的手術需要兩次的住院，相隔時間則隨醫院不同而不同。不但耗費醫療成本，也造成病患的不便，而降低了手術的滿意度。也有某些醫師主張在一次住院當中相隔一個禮拜為病人進行兩次手術(C組)，可以降低手術引起的風險如肺栓塞，心臟衰竭及大量輸血等。也有少數醫師主張在一次手術中連續處理兩腿的問題 (B組)。結果分析：隔週手術組，明顯比短流程分期組住院天數多將近四天，而骨科病患平均住院一天含健保與自費共需花費12447 元，因此短流程分期雙膝人工關節置換則可以有效降低住院日數，節省可觀的醫療成本。而就安全性而言短流程分期組與隔週手術組都沒有病患需要住進加護病房，而且急性期輸血的量也比較少，伴隨的風險也較小。由於短流程分期組使用硬膜外病患自控止痛法，可使術後復健更容易，更早下床行動，確保手術療效！膝關節是承載體重最重要的關節，它的健康與否，直接影響到日常生活的一切活動。隨著台灣社會型態趨於老年化，退化性關節炎也愈來愈常見；一般，在60歲以上的老人，女性有25%，男性有15%，會有厲害的膝關節退化性關節炎。其中更有相當比例的病患是兩腿都需要手術。除了年紀造成的退化性關節炎外，尚有少部分病患因為痛風，創傷等等的原因會造成膝關節的退化。根據統計，有一半以上的患者將手術後的疼痛列為最擔心的事，七成以上患者不滿意傳統四個小時注射一次的術後止痛方法。手術後疼痛對人體的影，不單只是感覺痛，臨床上接受胸、腹部手術的患者因為術後疼痛而不敢咳嗽，反而容易引起肺炎。此外，術後持續疼痛也會增加心臟負荷，提高心衰竭、心率不整、心肌缺氧及血栓、中風等併發症的危險。對人工關節置換手術而言，良好的術後止痛尤其重要，因為術後即須馬上活動，以保持關節活動度，若怕痛而愈不敢動則會影響手術的療效，因此這段術後的疼痛期間須仰賴疼痛控制，讓患者可以在術後一、二天活動。傳統的手術後止痛多採肌肉或靜脈注射給藥等方式，病患感覺疼痛後向醫護人員要求給予止痛劑，再經層層管控方能取得藥物給予病人注射，約每四至六小時施打一次，止痛時效性不佳，且有嗜睡、暈眩、嘔吐、腸胃蠕動不良及呼吸抑制等副作用。至於一般的病患自控式止痛(INTRAVENOUS PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA,簡稱IVPCA)，台大醫院已有12年以上臨床使用經驗。醫師依據病人基本條件設定止痛藥之劑量，透過自控式輸液機傳輸至病患，病患可依據個人疼痛感覺按扭控制藥量進入身體，且幾乎沒有藥物過量的問題。當病患感到疼痛時，輕壓手邊之按鈕就有止痛藥物進入體內，達到止痛效果。疼痛->按鈕->給藥->疼痛解除，整個過程僅須3分鐘。使用時只需接上點滴，方便性高，止痛效果好病患可充分休息，放心活動，加速復原。並可縮短住院天數、減少人力照顧上的消耗。IVPCA雖然可以降低成癮性止痛藥物的使用劑量，但其副作用如腸蠕動較慢，尿液瀦留、噁心、嘔吐、皮膚癢及昏昏欲睡得情形仍有一定發生比例。硬膜外止痛(epidural analgesia)則是將一細微膠管置放在到胸椎或腰椎(依手術部位而定)的硬膜外腔(保護脊髓的二層膜的外一層)，再由此注射止痛藥或局部麻醉劑，或兩者混合液，來達到止痛效果。由於是直接注射止痛藥於神經附近，因此少量藥物便可發揮極大止痛效益。對下肢、腹部、胸部手術後之嚴重疼痛最為適合。無痛分娩亦是使用此種方法。關於術後止痛的最新觀念則是整合了病患自控式止痛與硬膜外止痛的方法，經由硬膜外腔導管給予病患局部麻醉劑將手術部位的痛覺神經予以阻斷，且不影響病人活動的能力。避免了使用成癮性麻醉劑會造成的副作用如噁心嘔吐皮膚癢甚至呼吸抑制等等。同時又套用了病患自控式止痛的精髓，讓疼痛的主觀感受由病患自己處理，不但可以降低藥物的使用量，病患的滿意度也可以大大提高。這樣最新的止痛方法我們稱之為硬膜外病患自控止痛法Patient-controlled epidural analgesia (PCEA)總結來說，短流程分期雙膝人工關節置換併使用硬膜外病患自控止痛法，可以在不增加手術風險的前提下，有效降低兩腿膝關節手術的住院日數，同時由於術後疼痛的問題得到良好控制，更可以加速開刀後的復健，儘早回復活動能力。不但提升了手術的效果，病患滿意度也大幅增加。